日本脳神経外科学会
会員各位

　日本メドトロニック株式会社が製造販売するEasyDrill パーフォレーター（資料1）が、自動リリース機構が作動しなかったために、頭蓋骨を貫通し、脳に穿通損傷を惹起した事故が発生した旨の連絡が、会員の方より本学会にありました。
　それを承けて調査した結果、当該製造販売会社が、同様な事例の報告が複数件あったことより、製品の出荷を一時停止すると共に、このことについての文書（資料2）を当該製品の納入先施設に配布し、当面の使用中止を喚起していることが判明しました（但し、同処置は国内のみであり、海外では販売継続中です）。
　当該会社によると、本事象の再現性が確認できていないものの、原因については現時点において調査中で、未だ解明されていないとのことですが、本事象は重大な事故につながる可能性があることにより、本学会としては、原因解明の報告とその対策の徹底されるまでは、本製品を使用しないことを推奨したいと思います。

医療安全管理委員長　藤井幸彦
医療機器委員長　森田明夫